“의료쇼핑·과잉진료 토토 사이트 못준다”… 보험사-가입자 실손분쟁 3년來 ‘최대’

‘실손의료보험’(실손) 의료쇼핑으로 적자 누적으로 인해 대대적인 개편 작업이 한창인 가운데 토토 사이트 지급을 두고 보험사와 소비자 간 분쟁이 잦아지고 있다.

실손의 의료쇼핑과 과잉진료 문제가 커지면서 한해 100건에도 미치지 못했던 실손 지급 분쟁 건수는 수년 새 300건 이상 늘었다. 도수치료와 백내장 등 그동안 과잉진료로 거론됐던 토토 사이트 분쟁이 늘면서 모럴해저드를 경계하고, 제도개선 등이 필요하다는 지적이다.

25일 보험업계와 소비자단체 등에 따르면 실손 토토 사이트 지급을 두고 보험사와 소비자간 다투는 사례가 증가하고 있다. 소비자원 자료를 보면 작년 3분기까지 접수된 실손보험 피해구제 신청 건수는 258건으로 집계됐다. 실손보험 피해구제 신청 건수는 지난 2021년 93건에 그쳤지만 2022년 301건, 2023년 364건으로 3년새 291% 급증했다.

전체 청구건수 중 실손 관련 부지급건수가 차지하는 비중이 높지는 않다. 다만 암보험과 어린이보험에 이어 거절이 가장 많은 상품군 중 하나다. 생명보험협회에 공시된 토토 사이트별 부지급건수를 보면 작년 상반기 기준 삼성생명이 210건으로 가장 많고 한화생명 44건, 교보생명 25건, 신한라이프 13건 등 주로 고객이 많은 대형사에서 빈번하다.
다만 손해토토 사이트협회 공시의 경우 전체 장기토토 사이트 부지급률에 실손을 포함하고 있어 생보사보다 더 높게 나온다. 단순히 부지급건수만 보면 현대해상 1만8555건, 삼성화재 1만2088건, DB손해토토 사이트 1만2823건, KB손해토토 사이트 8743건, 메리츠화재 7974건 순으로 많다.

보험사들이 실손 관련한 토토 사이트 지급을 꺼리는 배경은 역시 과잉진료에 따른 토토 사이트 누수가 심각하다는 판단에서다. 실손보험은 매년 2조 원 안팎의 적자를 지속하고 있다.

금융감독원에 따르면 2021년 2조8581억 원이던 실손토토 사이트 적자는 백내장 과잉 진료 방지대책에 2022년 1조5301억 원 수준으로 줄었으나 2023년 다시 1조9738억 원으로 늘었고, 작년에도 2조 원 수준의 손실이 예상된다.

특히 도수치료와 백내장 등 일부 비급여 항목에 대한 토토 사이트 지급을 꺼리는 경향이 심해졌다. 2021년부터 작년 3분기까지 소비자원에 접수된 피해구제 신청 1016건을 유형별로 보면 백내장과 도수치료가 가장 많았고, 무릎 줄기세포 치료 관련 신청도 대폭으로 증가했다.

소비자원은 백내장 수술 등 일부 토토 사이트을 거절하고 있다고 주장했다. 전체 28.2%(286건)를 차지하는 백내장 수술은 입원 치료를 받았음에도 통원의료비만 지급해 분쟁이 된 사례가 지속적으로 접수되고 있다.

피해구제 신청의 16.1%(164건)를 차지한 도수치료도 토토 사이트는 도수치료 효과를 인정하면서도 반복되는 치료에 대해 지급을 거절한 경우가 많았다.

관절염 환자의 골수에서 줄기세포를 채취해 무릎에 주입하는 무릎 줄기세포 치료 역시 피해구제 신청이 급증하는 추세다. 치료가 필요한 관절염 기준 등급에 해당되지 않거나 입원 필요성이 인정되지 않는 사례가 대부분이었다.

소비자원 측은 “소비자가 의사의 판단에 따라 치료 및 입원을 받았음에도 보험사가 ‘보건복지부 고시’나 ‘의학계 치료지침’ 등을 내세워 인정하지 않으면서 실손보험 토토 사이트 지급이 거절되는 사례가 많았다”고 했다.

반면 보험사들은 과잉진료 방지를 위해선 불가피하다고 항변했다. 특히 실손의 경우 비급여 항목에 대한 토토 사이트 누수 우려가 큰 만큼 심사를 강화할 수밖에 없다는 입장이다.

보험사 한 관계자는 “실손 청구 시 가입자와 보험사의 판단이 다를 수는 있다”면서 “문제가 되는 일부 비급여에 항목에 대한 토토 사이트 누수가 발생하면 선량한 소비자들의 부담으로 이어질 수 있는 만큼, 지급 심사가 꼼꼼해질 수밖에 없다”고 했다.


홍석경 글로벌이코노믹 기자 hong@g-enews.com